Como a Osteonecrose se Desenvolve (Patofisiologia)

A partir do entendimento do mecanismo de ação dos bifosfonatos e do denosumab, é possível entender alguns fatos relacionados a patofisiologia por trás da MRONJ. A maxila e a mandíbula apresentam uma alta demanda por remodelação óssea frente aos inúmeros desafios aos quais esse tecido ósseo é exposto, que incluem desde microtraumas relacionados à mastigação, doença periodontal, lesões periapicais, movimentos ortodônticos, extrações, implantes e até reconstruções ósseas. Diante da supressão da remodelação provocada pelos bifosfonatos e pelo denosumab, a matriz óssea com atividade osteoclástica deficiente é incapaz de eliminar o tecido ósseo frágil, gerando um osso fisiologicamente inviável, que pode ser visto como osso alveolar não reparável após exodontias ou como sequestro ósseo, ou seja, um bloco ósseo que se desprende da sua porção mais basal.

A inflamação e infecção também são fatores bastante presentes na MRONJ, uma vez que, sendo a boca um local potencialmente contaminado, a dificuldade da matriz óssea em gerar respostas metabólicas reparadoras a citocinas e células pró-inflamatórias produz um ambiente propicio para contaminação, principalmente de bactérias anaeróbicas, o que por sua vez gera mais reação inflamatória e produção de substâncias que estimulam a necrose tecidual dos tecidos adjacentes ao osso prejudicado. 

Outro fator a ser considerado, é a reduzida vascularização relacionada a estes medicamentos, o que impede que os substratos necessários ao reparo ósseo cheguem ao local estipulado e compromete significativamente a manutenção da perfusão tecidual necessária, favorecendo a morte celular, tanto óssea, quanto dos tecidos moles adjacentes (gengiva e mucosa). Os tecidos moles podem também ser afetados por produtos tóxicos liberados por bactérias, células inflamatórias altamente ativas e citocinas. Consequentemente, a lise tecidual e perda gradual de tecido de recobrimento, aceleram a exposição do tecido ósseo. É importante ressaltar que, grande parte dos pacientes que recebem tratamento com essas medicações, se encontram com doenças malignas ou com reumatismos acentuados, o que está relacionado também a uma alteração geral na resposta imunológica, sendo um fator agravante a MRONJ e a dificuldade de seu tratamento.