Considerado o estágio mais avançado da MRONJ, o estágio 3 é fortemente marcado pela presença de extensos sequestros ósseos expostos em cavidade oral, associados com infecção e consequentemente com grandes queixas álgicas por parte dos pacientes acometidos. Este estágio costuma vir acompanhado de um histórico de investigações clínicas prévias, com insucesso no diagnóstico ou no manejo do tecido ósseo necrótico e os tecidos moles adjacentes e consequente evolução do quadro.
Assim como nos demais estágios, a anamnese também será de grande importância para entender o histórico de queixas do paciente, bem como a realização de procedimentos odontológicos recentes que possam ter favorecido a perda de vitalidade do tecido ósseo em mandíbula e maxila com metabolismo ósseo previamente alterado pelo uso de medicamentos antirreabsortivos.
A experiência clínica tem demonstrado que pacientes que fazem uso de medicação endovenosa ou maiores doses de medicação via oral, são mais susceptíveis a chegar ao estágio 3 de MRONJ, em decorrência da maior quantidade de ligações que se formam entre droga e tecido ósseo. As doses mais prejudiciais ao metabolismo ósseo, estão geralmente relacionadas à pacientes em tratamento para cânceres agressivos com risco de metástase óssea, como câncer de próstata, mama, pulmão e mieloma múltiplo.
Nesse estágio, o sequestro ósseo é visualizado clinicamente como um osso verdadeiramente exposto, não vascularizado, friável e com coloração mais amarelada do que aquela observada em um osso vital. A gengiva e mucosa de recobrimento deste tecido ósseo é em grande parte perdida devido a ação lítica das células envolvidas no processo, de modo que o que se tem de tecido remanescente, apresenta-se com as características clínicas de inflamação, isto é, aspecto mais avermelhado que o normal devido a maior perfusão tecidual, sangramento e sensibilidade ao toque, bem como perda de sua lisura e consistência normal.
Outro fator de grande importância, é a ocorrência de infecção associada, marcada pela presença de secreção purulenta próxima ao sequestro, mal odor e queixa álgica intensa em cavidade bucal. Com a progressão desta infecção, pode acontecer o surgimento de edema extraoral na região associada, com hipertermia local e sensibilidade ao toque. Em casos mais graves, a infecção pode progredir para outros espaços faciais podendo causar febre, dispneia, disfagia ou até mesmo, de forma mais rara, evoluir para um quadro de fasceíte necrotizante.
Uma das maiores dificuldades relacionadas a este estágio é com relação a extensão do osso necrótico, que vai além da região alveolar, podendo acometer importantes estruturas ósseas, como borda inferior e ramo da mandíbula, região de pilar zigomático, arco zigomático e seio maxilar. Diante disso, a maior preocupação durante o exame clínico e imaginológico é com relação ao risco de complicações e até mesmo sequelas ao paciente, como parestesia (temporária ou permanente) de nervos como o mentoniano e infraorbital, fratura patológica de mandíbula, desenvolvimento de fístulas intra ou extraorais e ocorrência de comunicações bucossinusais. Nesta última, o paciente pode apresentar queixa álgica semelhante a quadros de sinusite, referir presença de muco em cavidade bucal e percepção de líquido no nariz durante ingestão de bebidas ou realização de bochechos.
